INSCRIPTION – Himss 2024 USA Study Tour

INSCRIPTION HIMSS 2024 USA

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

7 - 13 MARS 2024

(atterrissage le 14 mars 2024)

HOUSTON TEXAS • ORLANDO FLORIDA

seconde personne

Pour inscrire une personne supplémentaire, merci de remplir un nouveau questionnaire

Informations du passager | Passenger Information

INFORMATIONS DU PASSAGER | PASSENGER INFORMATION

Titre / Gender *

Prenom | First Name (idem passeport) *

Nom / Last Name (idem passeport) *

Date de Naissance | Date of Birth *

Fonction / Job Title *

Etablissement (Hospitalier ou autre) / Institution (hospital, other) *

Adresse Email du PASSAGER UNIQUEMENT *

Confirmer l'adresse email du PASSAGER *

Confirmer mon inscription à une seconde adresse email (autre que ci-dessus)

INFORMATION IMPORTANTE

Merci de bien vouloir indiquer le numero de portable qui sera utilise par le passager aux Etats-Unis, les communications entre participants se faisant par WhatsApp durant le voyage.

POUR TOUS LES NUMEROS DE TELEPHONE, DE MANIÈRE GÉNÉRALE, INDIQUER :
Pour la France international 00 33 puis indiquer le numero sans le 0 du 06 ou 07, soit 00 33 6 xx xx xx xx -
Idem pour la Belgique 00 32 | Idem pour la Suisse 00 41

Telephone PORTABLE du PASSAGER | MOBILE Phone *

Regime alimentaire | Diet

PASSEPORT

Merci de bien vouloir vous renseigner sur les modalités d'entrée aux Etats-Unis

Pour les personnes de nationalité française / européenne :

https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F14079

Obtenir l'autorisation électronique de voyage : ESTA

https://esta.cbp.dhs.gov/

Nationalite *

Numero du Passeport *

Date expiration du passeport *

CARTE IDENTITÉ ou PASSEPORT

CECI N'EST PAS OBLIGATOIRE, MAIS VIVEMENT RECOMMANDE. NOUS VOUS SUGGERONS DE TÉLÉCHARGER EN TOUTE SECURITE VOTRE PASSEPORT ICI. SI VOUS NE LE SOUHAITEZ PAS MAINTENANT, VOUS DEVREZ ENVOYER UNE COPIE PDF AVANT LE DEPART À L'AGENCE DE VOYAGES.

Téléchargement document identité

CONTACTS DU PASSSAGER

CONTACT DU PASSAGER | PASSENGER CONTACT

Prenom Nom du/de la collaborateur/trice *

Telephone du/de la collaborateur/collaboratrice *

Prenom Nom de la personne de contact

Telephone de la personne de contact

Informations de facturation | Billing Information

FACTURATION | BILLING INFORMATION

Nom de l'Etablissement pour la facturation *

Adresse Etablissement pour la facturation (numero et rue) *

Adresse Etablissement pour la facturation (complement)

Code Postal pour la facturation *

Ville, Pays pour la facturation *

Personne de contact du departement *facturation* *

Email de la personne de contact du departement *facturation* *

Telephone de la personne de contact du departement *facturation* *

Study Tour

LE VOYAGE D'ETUDE

Study Tour Info France

F R A N C E

VOYAGE EN CLASSE ECONOMIQUE DEPART DE PARIS CDG

7 - 13 mars 2024 | 7 JOURS 6 NUITS

5 390 €

Study Tour Info Suisse

S U I S S E

VOYAGE EN CLASSE ECONOMIQUE DEPART DE GENEVE

6 - 13 mars 2024 | 8 JOURS 7 NUITS

6 400 €

Programme SWISS EXTENSION

Type de chambre au choix | Room type, multi choice *

Chambre simple | Single Room
Chambre double grand lit | Double King
Chambre double 2 lits | Twin

Possibilite de depart ou de retour differe | Option for different departure or return date if different than standard programme

Possibilite de depart ou de retour differe si different du programme

Option for different departure or return date if different than standard program

Date de depart si differente du programme

Date de retour si differente du programme

Villes de départ et retour

Si vous souhaitez un vol pré et post acheminement depuis votre ville de départ, merci de l’indiquer ici en précisant l’aéroport duquel vous souhaitez partir.

Nous vous proposerons un vol en correspondance du vol départ de Paris CDG, et vous pourrez enregistrer depuis votre ville de départ. Idem pour le retour.

ALLER : Pre acheminement, precisez gare / aeroport

RETOUR : post acheminement, precisez gare / aeroport

Assurances

Assurances | Insurances

Assurances descriptif

Assurance assistance rapatriement-bagages incluse dans le forfait

Insurance repatriation luggage included

ASSURANCE MULTIRISQUES AVEC PROTECTION SANITAIRE

Annulation toute cause - en supplement : +120 euros rajoutes au forfait | + 120 euros added

Je désire l'assurance multirisques avec protection sanitaire

Reglement / Payment *

Cheque bancaire / By Check
virement (RIB sur DEMANDE) / By Wired Transfer
carte bancaire: Visa, Mastercard / By Credit Card
Autre moyen de paiement

J'ai lu et j'accepte la politique de la protection des donnees *

J'ai lu et j'accepte les conditions de vente et d'annulation *

HANDICAP Titre

SITUATION DE HANDICAP

Handicap

Si vous etes en situation de handicap, contactez-nous pour etudier les differentes possibilites mises a disposition, nous vous mettrons en relation avec notre referent handicap

envoyez-nous un mail

ORGANISME DE FORMATION

Ce voyage est éligible à la formation continue

Organisme de formation CATEL Accompagnement
SCIC SA – rue Henri Becquerel – PIBS - Immeuble Irus – CP 69 – 56038 Vannes Cedex
Téléphone : 02.97.68.14.03 – Siret : 438 359 283 00027
N° de déclaration d’activité 53 56 08964 56 délivré par la préfecture de la région Bretagne
cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat
N° certification Qualiopi 797740

Je souhaite recevoir une convention de formation continue pour demander la prise en charge de ce voyage d'étude par mon OPCO.

Financement public

Pour demander notre programme de formation permettant un éventuel financement public.